冠状动脉旁路移植术（CABG）患者伤口大
创伤重、术后疼痛剧烈、持续时间较长
如何更好的做到术后有效镇痛呢？
让我们来看看在2017年度
「围术期规范化镇痛管理病例征集大赛」
四月冠军选手沈阳军区总医院魏博医生的病例
盐酸羟考酮在老年患者心脏手术中的临床应用
专家点评
周锦沈阳军区总医院
麻醉科副主任，主任医师，医学博士，硕士生导师。2006年毕业于中国医科大学获麻醉专业博士学位。现兼任中华医学会麻醉学分会委员会青年委员会委员、沈阳军区麻醉分科学会副主任委员、辽宁省医学会疼痛学分会常委、辽宁省麻醉分科学会委员。2012年以访问学者身份赴美国华盛顿大学圣路易斯分校研修学习半年。承担全军青年基金课题1项，辽宁省自然科学基金课题1项，辽宁省科技攻关基金课题1项。获辽宁省科技进步二等奖1项，军队科技进步三等奖1项。发表论文90余篇，参编专着四部，其中副主编1部。
CABG患者由于伤口大，创伤重，术后疼痛剧烈，持续时间较长，对全身的影响较大。术后有效的镇痛，对于患者早期拔管及下床活动有重要意义。根据羟考酮起效快，持续时间长，对循环系统影响小的药理特性，本病例通过羟考酮用于老年患者CABG术后行术后镇痛效果及不良反应的观察，证实用于CABG患者术后镇痛效果确切，副作用小，可作为心脏外科术后镇痛的选择。
病例小节
魏博沈阳军区总医院
毕业于中国武警医学院现就职于沈阳军区总医院麻醉科
心脏术后患者切口大、创伤重、疼痛剧烈、持续时间长、受唿吸及咳嗽影响。特别是CABG术后患者，疼痛对于心血管功能及唿吸功能的影响尤为重要。疼痛可造成心率增快、血压升高、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，造成冠脉痉挛、心肌缺血及心肌梗塞的危险增加。其次是对唿吸功能的影响，主要为疼痛导致唿吸浅快、唿吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除唿吸道分泌物，导致术后拔管延迟及肺部併发症等。然而在心脏外科手术术后，早期拔管及缩短机械通气时间，也是重点关注所在，这不仅可以缩短ICU住院天数，也可以减少患者花费。
老年病人痛阀提高，心血管调节功能减退，心肺储备功能降低，机体代偿能力差，对不良刺激的耐受也随之降低。术后疼痛有时可使高血压病人血压骤升而发生心脑血管意外，如吻合口、切口出血，脑血管意外等。老年人中唿吸功能常已减退，对药物耐受力差，唿吸容易受到抑制，因此，对于高龄行CABG手术后的患者如何採用更安全有效的术后镇痛方式显得尤为重要。
阿片类药物是目前术后PCA最常用的药物，重度疼痛，镇痛生效的同时，阿片类副作用发生率也与计量成正相关，尤其是老年患者更容易发生过度镇静剂唿吸抑制等严重的併发症。羟考酮是目前临床上唯一可以使用的阿片双受体激动剂，起效快，不良反应轻。羟考酮与舒芬太尼的剂量比为10：0.01，但是羟考酮消除半衰期为3.5-4h，而舒芬太尼的消除半衰期为2h，其消除半衰期明显短于羟考酮。在用于PCIA时其镇痛持续时间较长，唿吸抑制轻，不良反应少，更优于舒芬太尼适用于老年患者术后镇痛。
本病例採用1mg/kg羟考酮PCIA泵，用于高龄CABG患者术后镇痛，效果良好，循环及唿吸平稳，不良反应轻，能有效减轻术后应激反应，充分达到安全有效的治疗标准。
患者信息
性别：女年龄：82岁身高：168cm体重：51kg
本院就诊日期：2017-02-19
病例概况
主诉：胸闷、气短8年。
现病史：患者8年前开始出现胸闷、气短症状，多与劳累或情绪变化有关，伴有大汗，多无疼痛，每次持续约数分钟，含服「丹参滴丸」数分钟后缓解，在当地医院诊断为「冠心病」。近来胸闷、气短症状频繁发作，在外院冠脉造影检查提示多支血管病变，建议行冠脉搭桥手术。
既往病史：糖尿病病史30年，应用「阿卡波糖」治疗，血糖控制良好；高血压病2年，最高达159/89mmHg，未系统用药；否认脑血管病史，否认消化道出血史，否认支气管炎及支气管哮喘病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史；40年前行胃溃疡根治术；否认外伤史，否认药物过敏史，预防接种随当地进行。
术前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；1.1不稳定型心绞痛；2.高血压病I级；3.2型糖尿病
拟行手术：全麻非体外循环不停跳下冠状动脉旁路移植手术
一般情况与体格检查：体温：36.5℃，脉搏：64次/分，唿吸：18次/分，血压：130/64mmHg，专科情况：心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1cm，搏动范围正常，未触及震颤，心包摩擦感未触及。心脏相对浊音界正常，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动整齐，对称，脉率规则。
与麻醉相关的辅助检查：
2017年2月15日于外院行冠脉造影提示：」严重三支病变「。
2017年2月20日收入我院后行心脏超声提示：左室壁运动异常（下壁）；二尖瓣关闭不全（中度）；高血压心脏病改变；静息状态下左室收缩功能正常，组织都卜勒显示左室舒张功能减低2级。
颈动脉超声提示：双侧颈动脉硬化样改变伴斑块形成；双侧颈内动脉狭窄（双侧颈内动脉起始部狭窄超过50%）。
双下肢动静脉。大隐静脉超声提示：双侧下肢动脉硬化样改变伴斑块形成；左侧胫后动脉供血不足；双侧下肢深静脉及大隐静脉未见明显异常。
肝胆脾胰、双侧输尿管超声提示：胆囊增大；胆囊结石；胆囊炎。
胸片提示：双肺间质性改变；心脏增大；主动脉硬化。
头部CT提示：脑内多发腔隙性梗塞；脑萎缩。
心电图：窦性心律；ST-T改变。
实验室检查均正常。
术前访视
伴随用药情况：入院给予常规扩冠、控制心室率、控制血压、抗凝、改善心肌代谢和改善心脏功能等对症药物治疗。
麻醉风险评估：ASAⅢ级
插管评估：Mallampati分级Ⅱ级，张口度≥三横指，甲颏距离正常，颈椎活动度正常
拟实行麻醉方式：气管插管静吸复合全身麻醉，仰卧位
麻醉情况
麻醉诱导：患者入室后立即给予开放外周静脉，右桡动脉穿刺置管行有创动脉血压、心电、脉氧，及BIS监测，入室生命体征：脉搏60次/分，血压160/60mmHg，体温36.0℃，给氧行全麻诱导：顺序依次为依託咪酯注射液0.2mg/kg，枸橼酸舒芬太尼注射液0.6ug/kg，2%利多卡因0.5mg/kg，罗库溴铵注射液1mg/kg。辅助通气3分钟后，在可视喉镜下置入气管导管7.0#，插管顺利，连接唿吸末二氧化碳监测及听诊双肺唿吸音确认气管插管位置后行机械通气，固定气管导管，唿吸机参数设置VT400ml，F12bpm，吸入氧浓度70%。插管后行颈内静脉穿刺留置3腔导管及四腔漂浮导管连接监测CVP，PAP。
术中：静吸复合麻醉，七氟醚1-1.5%持续吸入；1%丙泊酚注射液1-1.5mg/(kg.h)+0.004%瑞芬太尼6ml/h（4.8μg/(kg.h)）+右美托米啶注射液5ml/h（40μg/(kg.h)）术中持续泵注；硝酸异山梨醇酯
10mg、去甲肾上腺素2mg、肾上腺素1mg、门冬氨酸钾镁注射液50ml+氯化钾1g依据患者具体情况调节泵注用量。
手术结束前：于缝皮前给予盐酸羟考酮注射液0.07mg/kg静注，患者生命体征平稳，手术结束前动脉血压108/48mgHg，心率47次/分，SpO2100%，唿吸13次/分。手术结束时给以患者连接止痛泵，停用七氟醚，持续丙泊酚镇静，唿吸囊手控通气转送心外监护室。
甦醒与拔管（PACU）：患者术后返回心外监护室，丙泊酚持续镇静，唿吸循环指标均在正常范围，于当晚停用丙泊酚15-20分钟后，患者清醒，脱机自主唿吸实验（SBT实验）正常，于18时30分经吸痰后拔除气管插管及胃管，改为鼻导管持续吸氧，患者无不适，唿吸平顺，咳痰顺利。
麻醉中有无特殊情况：无。
术后镇痛
PCA记录：
配方：盐酸羟考酮注射液50mg、昂丹司琼注射液24mg/100ml
参数设定：持续输注量：2ml/h(盐酸羟考酮注射液1mg/h)
冲击剂量：0.5ml/次(盐酸羟考酮注射液0.25mg/次)
锁定时间：15min
随访情况：
日期2017/3/12017/3/22017/3/22017/3/3
时间气管拔管时拔管后12h拔管后24h拔管后36h
体温（℃）36.136.036.236.1
静息VAS2100
运动VAS3210
镇静评分0000
血压（mmHg）149/70132/61127/72120/74
心率(次/分)75626965
SPO-2%97989898
恶心、呕吐无无无无
瘙痒、尿潴无无无无
运动障碍无无无无
感觉障碍无无无无
认知障碍无无无无
术后患者自感疼痛加重后追加5次，追加后疼痛明显减轻。
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